Η γνωσιακή θεραπεία (cognitive therapy) είναι σχετικά καινούργια μορφή ψυχοθεραπείας που έχει τις ρίζες τις στις φιλοσοφικές αντιλήψεις των Ελλήνων και Ρωμαίων στωικών φιλοσόφων (Επίκτητο, Κικέρωνα, Σενέκα κ.ά.). Είναι χαρακτηριστική η φράση του Επίκτητου «Ταράσσει τους ανθρώπους ου τα πράγματα, αλλά τα περί των πραγμάτων δόγματα».
Χρησιμοποιείται με επιτυχία κυρίως στη θεραπεία της κατάθλιψης, αλλά και στη θεραπεία των αγχωδών, φοβικών και άλλων διαταραχών, όπως διαταραχές πρόσληψης τροφής και διαταραχές προσωπικότητας
(όταν η γνωσιακή θεραπεία χρησιμοποιεί πολλές συμπεριφορικές τεχνικές ονομάζεται γνωσιακή - συμπεριφορική θεραπεία).
Βασίζεται στη γνωσιακή θεωρία του Aaron Beck, που υποστηρίζει ότι η βάση για την καταθλιπτική ή την αγχώδη και φοβική συμπεριφορά και συμπτωματολογία είναι τα αρνητικά παραμορφωμένα «γνωσιακά (νοητικά) σχήματα». Μ’ άλλα λόγια, ότι η καταθλιπτική δυσφορία ή το άγχος είναι κατά βάση διαταραχές νοητικές (γνωσιακές) που ακολουθούνται από τη διαταραχή της διάθεσης. Σύμφωνα με τη θεωρία του Beck αρνητικές απόψεις για τον εαυτό, τον άμεσο διαπροσωπικό κόσμο και το μέλλον - η γνωσιακή τριάδα - κυριαρχούν στην κατάθλιψη όπως οι σιωπηλές (αρνητικές) υποθέσεις και τα σφάλματα λογικής ή γνωσιακές παραμορφώσεις. Όλα τα παραπάνω μαζί με αυτόματες (αρνητικές) σκέψεις (π.χ. «Δεν είμαι καλός», «Κανείς δεν με καταλαβαίνει») κρατούν το άτομο σε κατάθλιψη ή σε «ετοιμότητα» να αναπτύξει κατάθλιψη, καθώς αυτό εκτιμά αρνητικά το τι συμβαίνει μέσα του, στις σχέσεις του, το τι συνέβη στο παρελθόν ή τι θα συμβεί στο μέλλον.
Αυτός ο εσφαλμένος τρόπος σκέψης οδηγεί το άτομο σε διαστρεβλωμένη επεξεργασία των πληροφοριών και τελικά σε διαστρέβλωση της πραγματικής αντίληψης για μια ορισμένη κατάσταση. Συνήθως υποτιμά τον εαυτό του, την αγάπη ή την επιδοκιμασία που του δίνουν ή του έδωσαν, τα επιτεύγματά του ή το τι του επιφυλάσσει το μέλλον – γνωσιακή τριάδα. Οδηγείται σε λανθασμένα συμπεράσματα εξαιτίας των σιωπηλών υποθέσεων (π.χ. «Αν κερδίσω την αγάπη του», «Δεν αξίζω», «Αν συμβεί κάτι κακό, είναι εξαιτίας μου» κ.ο.κ.).
Τα πιο συνηθισμένα γνωσιακά σφάλματα (γνωσιακές διαστρεβλώσεις) είναι οι εξής:
• Επιλεκτική προσοχή ή επιλεκτική αφαίρεση: το άτομο επιλέγει μια αρνητική λεπτομέρεια και μειώνει την όλη εμπειρία (π.χ. ενώ μια γυναίκα συνήθως του δείχνει ενδιαφέρον, όταν μια μέρα δεν τον χαιρετήσει, το άτομο ξεχνά το ενδιαφέρον που του έδειξε και νομίζει πως τον βρίσκει αποκρουστικό).
• Υπεργενίκευση: από ένα μεμονωμένο αρνητικό γεγονός το άτομο βγάζει γενικά (αρνητικά ) συμπεράσματα (π.χ. από ένα μάλωμα με συνάδελφο θεωρεί ότι δεν τα πάει καλά με κανένα).
• Προσωποποίηση: το άτομο ερμηνεύει τα γεγονότα ότι αντανακλούν στην προσωπική του αξία, ενώ στην πραγματικότητα δεν είναι έτσι (π.χ. ερμηνεύει τα «μούτρα» του προϊσταμένου πως σημαίνουν ότι δεν κάνει καλά τη δουλειά του και ότι δεν αξίζει).
• Μεγιστοποίηση ή ελαχιστοποίηση: το άτομο μεγιστοποιεί ή ελαχιστοποιεί προς την αρνητική πάντα κατεύθυνση τη σημασία των γεγονότων (π.χ. μια επιτυχία στη δουλειά ή στις εξετάσεις θεωρείται άνευ σημασίας, ενώ το να χάσει στο τάβλι ή στο σκάκι θεωρείται απόδειξη ότι δεν θα πετύχει ποτέ πουθενά).
• Αυθαίρετη εξαγωγή συμπερασμάτων: το άτομο βγάζει εσφαλμένα αρνητικά συμπεράσματα (π.χ. επειδή της προτείνανε να αλλάξει το ντύσιμό της, για την ίδια αυτό σημαίνει ότι ασχήμυνε και γέρασε).
• Διχοτομική ή πολωμένη σκέψη: το άτομο βλέπει τα πράγματα από την πλευρά του όλου ή τίποτα (π.χ. επειδή πήρε γενικό βαθμό 19,2 και όχι 19,6 ή 19,9, θεωρεί ότι δεν αξίζει τίποτα).
• Διάβασμα σκέψης: συμπεριφέρεται με το ποια πιστεύει ότι είναι η γνώμη των άλλων.
Οι γνωστικές παραμορφώσεις και οι σιωπηλές υποθέσεις αποτελούν τη βάση των αυτομάτων αρνητικών σκέψεων. Οι αυτόματες αρνητικές σκέψεις αποτελούν την έκφραση των αρνητικών πεποιθήσεων.
Η γνωσιακή ψυχοθεραπεία (cognitive therapy) είναι βραχείας διάρκειας (15 - 25 συνεδρίες, διάρκειας 45 – 50 λεπτών) με συχνότητα συνήθως μια φορά την εβδομάδα. Ως απαραίτητα θεραπευτικά συστατικά θεωρούνται η θεραπευτική συμμαχία, η συναισθηματική κατανόηση (empathy), ο συνεργατικός εμπειρισμός (collaborative empicrisme) καθώς και η δουλειά στο σπίτι (homework).
Ως συναισθηματική κατανόηση εννοούμε την ικανότητα του θεραπευτή να αισθάνεται και να κατανοεί τον εσωτερικό κόσμο (σκέψεις και συναισθήματα) του αρρώστου, χωρίς ταυτόχρονα να παραβλέπει το γεγονός ότι δεν είναι ο ίδιος στη θέση του αρρώστου.
Ως συνεργατικό εμπειρισμό εννοούμε την πεποίθηση του θεραπευτή ότι ο άρρωστος είναι συνεργάτης και σύμμαχος σε μια κοινή προσπάθεια συστηματικής αξιολόγησης και τροποποίησης των δυσπροσαρμοστικών νοητικών κατασκευών και συμπεριφορών του τελευταίου. Αυτή η στάση του θεραπευτή ενεργεί καταλυτικά στην απομυστικοποίηση της θεραπευτικής διαδικασίας και δρα ευεργετικά στο ηθικό του αρρώστου και στη δυνατότητα συμβολής του στην κοινή προσπάθεια.
Ως δουλειά στο σπίτι εννοείται η εξωσυνεδριακή «θεραπευτική» δραστηριότητα ή άσκηση που έχει συμφωνηθεί και ανατεθεί στον άρρωστο. Σύμφωνα με τη γνωσιακή προσέγγιση, η προσπάθεια για την εμπέδωση και τη γενίκευση των θεραπευτικών ωφελημάτων δεν εξαντλείται μέσα στη ψυχοθεραπευτική συνεδρία, αλλά θα πρέπει να συνεχίζεται, τόσο στα μεσοδιαστήματα, όσο και μετά τη λήξη της θεραπευτικής παρέμβασης. Διάβασμα συγκεκριμένου φυλλαδίου οδηγιών στο σπίτι και εβδομαδιαίες γραπτές ασκήσεις και αναφορές της προόδου - σ’ όλη τη διάρκεια της θεραπείας – ενεργοποιούν τον συνήθως παθητικό από την κατάθλιψη ασθενή προσφέροντας του αυτοέλεγχο.
Στις πρώτες συνεδρίες οι θεραπευτικές επεμβάσεις αποσκοπούν στην άμεση ανακούφιση του αρρώστου και φυσικά την ανάπτυξη θεραπευτικής συμμαχίας ανάμεσα στον ασθενή και το θεραπευτή. Η αρχική φάση της γνωσιακής θεραπείας, που έχει σαν στόχο τη μείωση των συμπτωμάτων, δίνει έμφαση στην αναγνώριση των αυτοκαταστροφικών σκέψεων, ενώ οι επόμενες φάσεις, που στοχεύουν στην προφύλαξη, επικεντρώνονται στην τροποποίηση των συγκεκριμένων εσφαλμένων νοητικών σχημάτων μέσα και έξω από τη θεραπεία.
Ο καταθλιπτικός ασθενής μαθαίνει τις βασικές αρχές της λογικής ανάλυσης (συλλογή πληροφοριών, επαγωγική διερεύνηση, κατασκευή υποθέσεων, πρόβλεψη, πρόταση εναλλακτικών ερμηνειών και επιβεβαίωση στην πραγματικότητα) και τις εφαρμόζει στα αυτόματα νοητικά σχήματα με τα οποία αντιλαμβάνεται, οργανώνει και απαντά στον κόσμο γύρω του. Κάθε έμμονο αρνητικό νοητικό μόρφωμα που συνοδεύει καταθλιπτικό συναίσθημα (π.χ. «Είμαι κακός άνθρωπος», «Δεν αρέσω σε κανένα», «Δεν κάνω τίποτα σωστό», «Θ’ αποτύχω» κ.λπ.), ουσιαστικά δηλαδή κάθε αυτόματη αρνητική σκέψη, αναγνωρίζεται, σημειώνονται η συχνότητα και οι περιστάσεις που εμφανίζεται και τοποθετείται ως συγκεκριμένη υπόθεση προς απόδειξη απέναντι στους κανόνες της λογικής με ταυτόχρονη συλλογή αποδείξεων από τα καθημερινά γεγονότα.
Στη συνέχεια, ειδικές γνωστικές στρατηγικές μαθαίνουν το άτομο:
• Να ανιχνεύει, να καταγράφει και να διερευνά κριτικά καταθλιπτικογόνες πεποιθήσεις, που υπάρχουν μέσα στις καθημερινές δυσλειτουργικές του σκέψεις.
• Να οδηγείται στην ανεύρεση των εσφαλμένων υποθέσεων και των νοητικών παραμορφώσεων που τις προκαλούν (αυτόματες αρνητικές σκέψεις – σιωπηλές υποθέσεις – γνωσιακές παραμορφώσεις).
• Να αναγνωρίζει τη σχέση ανάμεσα σε αρνητικά σχήματα και εμπειρίες αυτοϋποτίμησης χρησιμοποιώντας συγκεκριμένα παραδείγματα από πρόσφατα γεγονότα.
• Να αναγνωρίζει επαναλαμβανόμενα θέματα, όπως φόβο αποτυχίας και την ανάγκη να είναι τέλειος.
• Να διορθώνει αυτές τις αντιλήψεις με ασκήσεις προοδευτικά μεγαλύτερης δυσκολίας.
• Να βρίσκει εξηγήσεις για τα διάφορα γεγονότα που είναι πιο λογικές και πιο θετικά χρωματισμένες.
• Προοδευτικά ν’ αναπτύξει όσο το δυνατό περισσότερο προσαρμοστικό, ρεαλιστικό και προσωπικά ικανοποιητικό τρόπο.
Για να μπορέσει να απομονώσει, να ελέγξει και να αλλάξει τον μη λογικό τρόπο σκέψης (που είναι η γνωσιακή αντίληψη για το πώς επέρχεται η ίαση) η θεραπευτική προσπάθεια επικεντρώνεται στην ανακάλυψη και στην εξέταση με οδηγό τη λογική των νοητικών καταθλιπτικών καταστάσεων (αυτόματες σκέψεις, σιωπηλές υποθέσεις, γνωστικές παραμορφώσεις κ.λπ.) και στην ανίχνευση της πρόκλησης από αυτές των δυσφορικών καταθλιπτικών συναισθημάτων και συμπεριφορών σε τρέχουσες συγκεκριμένες περιστάσεις.
Τελικός στόχος είναι ο αυτοέλεγχος και η αυτοκυριαρχία του ασθενή, ο οποίος εκπαιδεύεται και ασκείται στο να αναγνωρίζει και να ανακατασκευάζει από μόνος του τις εσφαλμένες του πεποιθήσεις, ώστε να τα βγάζει πέρα καλύτερα στο μέλλον.
Όπως αναφέραμε, οι γνωστικές τεχνικές χρησιμοποιούνται και για τη θεραπεία των αγχωδών και φοβικών διαταραχών. Στις περιπτώσεις αυτές ανιχνεύονται και αναγνωρίζονται τα εσφαλμένα γνωστικά σχήματα που προκαλούν μη ρεαλιστικό (καταστροφικό) φόβο (πανικό) και ανακατασκευάζονται (διορθώνονται) με αντικατάστασή τους από εναλλακτικές ρεαλιστικές ερμηνείες.
Κάποια τυπικά γνωσιακά σχήματα τα οποία υπάρχουν σε ασθενείς με αγχώδεις και φοβικές διαταραχές είναι τα εξής:
• Θα πρέπει να είμαι πάντα σε επιφυλακή γιατί ο κόσμος είναι γεμάτος κινδύνους και απειλές (γενικευμένη αγχώδεις διαταραχή).
• Τα σωματικά συμπτώματα είναι πάντα μια ένδειξη ότι κάτι παθολογικό και σοβαρό συμβαίνει έτσι πρέπει να κάνω κάτι για να προλάβω το μεγαλύτερο κακό (διαταραχή πανικού).
• Είναι αναγκαίο να ελέγχω τις σκέψεις μου διαφορετικά θα είμαι υπεύθυνος για ότι συμβεί (ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή).
Στην αγοραφοβία ο ασθενής πιστεύει ότι είναι επικίνδυνο να είσαι πολύ κοντά στους ανθρώπους (στέρηση ελευθερίας) ή πολύ μακριά από τους ανθρώπους (έλλειψη ασφάλειας) και οι αυτόματες σκέψεις που κάνει είναι ότι θα λιποθυμήσει, θα χάσει τον έλεγχο, θα του συμβεί κάτι κακό και τελικά αναπτύσσει άγχος και συμπεριφορά αποφυγής της κατάστασης που τον ενοχλεί. Συνήθως χρησιμοποιεί γνωσιακές διεργασίες υπεργενίκευσης, επιλεκτικής προσοχής και καταστροφοποίησης.
Τέλος, σημειώνουμε, ότι η εφαρμογή της γνωσιακής θεραπείας (μόνης ή σε συνδυασμό με φαρμακοθεραπεία ή άλλες ψυχοθεραπείες) συνεχώς διευρύνεται, καθώς και σε άλλες διαταραχές η αναγνώριση και διόρθωση διαστρεβλωμένων γνωστικών σχημάτων μπορεί να βοηθήσει τη θεραπεία του ασθενή. Έτσι, γνωστικές τεχνικές χρησιμοποιούνται και στη θεραπεία της παχυσαρκίας, του αλκοολισμού, του χρόνιου πόνου και διαταραχών προσωπικότητας.
